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ㄚ亮的高山症山難事件檔案
―― 回顧一年前(2005)的 228 中正大學嘉明湖山難事件

1/5/2006~1/11/2006,1/15/2006 written by ㄚ亮 (aliang) ㄚ亮的留言版

高山病的 黃金律 GOLDEN RULE 0.
It is OK to get altitude illness. It is not OK to die from it.
(有人)得了高山病尚不必驚慌,但(讓隊員)死於高山病就是不智了。
這篇文章裡所引用的黃金律中英文內容來自蘇文政醫師的VJSO 的高山病網頁


當一個山難事件發生後,社會大眾不免會以「事後的聰明」來加以評論。試問,在親身面臨到這種狀況時,是否也能夠那麼「聰明」。 重提這些山難事件,目的在於借鏡真實事件,記取教訓,避免悲劇事件再度重演。

以下分為四個部分:

前言

楔子一

2002 年 7 月發生了台大登山社「北二段」的山難事件。 7/15 當天,一位同學在疲憊和走走停停之中,攀過了此行最高的無明山,之後還發生過嘔吐的情形。當晚,隊伍紮營於無明池畔,經過一夜的休息並沒有得到紓解反而情況開始惡化,於是緊急向外求援。

教訓:違反了(GOLDEN RULE II. Never ascend with symptoms of AMS. 絕對不要帶著AMS的症狀上升高度。
註:AMS (Acute Mountain Sickness) 譯作「急性高山症」。
警惕:難在 AMS 症狀的判定。當事人或隊伍往往以為只是走得疲累而已,休息睡個覺就會好轉。
事實上,這種情形常見,而許多人也確實在休息過後好轉沒事,大部分的人都會認為自己的情形應該就是這樣。
以下引用報告內容:「...以為純粹為體力上的問題,所以隊伍仍繼續前進。」後來則是「...想說睡個覺起來,隔天應會好轉。」

無明池畔的隊伍就在前有鬼門關斷崖後有無明山斷崖等較為困難的地形之間,進退兩難,想下撤而不可得。 而 7/16 當天上下午的兩趟直昇機救援又因高山雲霧變化大而無法成功將王同學救援下山。

折騰到隔天 7/17 晚間 11 時許,王同學呼吸停止,經過一個小時的 CPR 搶救後不治。

事件發生後,台大山社在 7/21 召開了一個「山難檢討會議」,之後並提出了一份「台大登山社 2002/07/16 北二段山難事件 綜合檢討報告書」將這次健行活動的事前準備、事發狀況和處置救援的經過向社會大眾作了一個說明。

插曲一

2003 年 10 月 10 日,圓峰山屋(玉山群峰)一位山友在晚間出現身體不適的狀況,領隊通報求救後排雲山莊的管理員先帶來數瓶急救的氧氣瓶探視情況,希望能盡快下撤,而領隊則要求要派直昇機來救援。 隔天一早 (10/11) 救援的直昇機在「晴朗的天氣下」於 06:20 降落停機坪,患者登上直昇機後隨之離去。

插曲二

一年後的同一天 (2004/10/11) ,凌晨二時許,圓峰山屋裡有人發覺一位山友的呼吸聲很奇怪,原來已經出現「肺水腫」的症狀,開始「咕嚕咕嚕」地響著。經過通報後,直昇機在早晨 06:30 到達後,以擔架將患者送上直昇機載運下山。那幾天也是個「晴朗的好天氣」。

楔子二

一個登山隊伍於 2004 年 12 月 8 日前往嘉明湖健行,一位姓女隊員於晚間九時許到達嘉明湖避難小屋之後不久即呼吸急促,並開始出現胡言亂語的症狀。 在友隊「哇哈山友屋」等多人的協助下,九點多已撥出衛星電話通報求救,並在友隊全蔣清先生的幫忙背負之下於十點多開始下撤,當時夜間的氣溫只有零下五度。

在半夜的低溫下背負撤退是相當困難而進度遲緩的,最後只撤到向陽崩璧那株玉山圓柏下的一凹處營地,然後在低溫下熬過了一夜。 還好及時撤退,雖下降高度有限,總算在到了向陽崩壁時讓傅姓隊員的情況稍有緩解,雖然隔天的救難過程還有一些插曲,最後總算救回了一位山友的性命。

當時上山的經過很難說有嚴重違反黃金律第二條,但至少在惡劣的天候下確實執行了第三條黃金律
GOLDEN RULE III. If you are getting worse, go down at once. 如果症狀正在惡化『立刻』下往低海拔。

三個月後,嘉明湖避難小屋再次發生了「228 中正大學嘉明湖山難事件」。 該隊伍嚴重違反黃金律第三條,錯失了在較佳天候下撤的時機,等過了一天 (從 2/27 晚間九時許到 2/28 晚間十時左右) 後「天氣驟變」,最後同學在 3/1 凌晨 01:43am 停止了呼吸,死在山上。


回顧一年前的 228 嘉明湖高山症山難事件

事件發生後,中正大學的登山社和當事人總共公開了下面三篇的文字說明:

此外,根據第一次聲明稿「四點慎重聲明」的第二條:「...我們將盡快召開檢討會議並將山難報告公開發布。」大家期待中正大學登山社會比照台大登山社的北二段事件,提出一份檢討報告來向社會大眾作個說明,不過一年快過去了,一直沒有看到這樣一份客觀詳實的事件報告書(至少筆者是一直不知道是否真有這樣的報告)。

針對同學以及同學公開發表在中國時報上的《當我們在高山等待救援...》一文,我個人認為這樣來投書報紙以訴諸輿論的方式是極為不妥當的作法。 (筆者雖也寫了一篇《當你們在高山『等待』救援… 》予以回應,並於 2005/3/10 投書中國時報,但未獲刊登。) 學生們真正應該去做的就是比照台大登山社的作法,以「詳實而客觀的事實」,「面面俱到」的提出一份檢討報告,讓社會大眾有所瞭解,並確實得到教訓和警惕;不應該用「簡短」、「偏頗」、「避重就輕」的方式訴諸報紙來「誤導」社會大眾,這樣是很不好的示範。

以下的「事件時間表」是我根據中正大學登山社所發表的兩份聲明稿內容所整理出來的:

1. 02/27 21:00 發現同學不適
2. 等到 28 日凌晨不見好轉
3. 02/28 02:00 嚮導下山求救
4. 02/28 03:45 留守獲嚮導求救電話
5. 02/28 09:00 求救同學 (筆著按: 根據聲明稿的上下文看來應該是指先行下山的 18 名隊員在下山途中) 與搜救人員會合
6. 02/28 12:00 救難人員抵達嘉明湖避難小屋與五名照顧奇叡的隊員會合:另外情況良好的十八名學生,也同時於中午十二時抵達向陽工作站
7. 02/28 22:00 山上天氣驟變,下大雪積雪深厚,搜救人員與學生前進困難
8. 03/01 01:43 李同學已停止呼吸

另外再補充一位當天也在山上健行的 desman (阿物達) 所提供的當時情況,完整的內容在登山補給站的討論裡

擷取 desman 的紀錄
1. 2/27 11:30am 下向陽,艷陽天。北部人很難想像的大太陽。
2. 2/27 晚上 有陣雨
3. 2/28 03:00am 起床。滿天星斗,月亮高掛
4. 2/28 05:00am 未帶頭燈,靠著月亮微光,在向陽步道朝向陽山方向獨行, 享受山中寧靜。
5. 2/28 06:30am 返回向陽,聽說山上有人肺水種。觀日出,美極了!

根據這些資料尤其是天候方面的情況,雖前後幾天的天氣變化大,但筆者認為 228 的前 12 小時 (凌晨零時到中午十二時) 這段期間是李同學能夠存活的重要關鍵時刻,而延宕的結果只是讓李同學邁向死亡而已。 由於一直沒有看到中正大學登山社的「事件報告書」,筆者最想知道的「意識狀況時間表」的資料幾乎闕如(較詳細而重要的天氣狀況還是由其他山友所提供的),筆者只能以聲明稿公告的 2/27 晚上九點為起點來推論。而如果那時已經是昏迷完全沒有任何行動能力的話,那表示起點可能還要再往前一天開始。 是否 2/28 早晨,李同學已經昏迷到必須被留在高山上,而大部分的其他人卻都下山了呢?

以下引述自筆者於 2005/3/10 所公開的《當你們在高山『等待』救援… 》一文裡面所描述的情形

2/27 21:00 的不適並沒有引起太大的重視,時間的延宕已經悄悄的開始了,等到 28 日不見好轉的時候,只有嚮導下山求救,李同學還留在避難小屋。2/28 白天先行下山的 18 名隊員,在中午 12 時已經回到向陽工作站了,而李oo同學仍然留在山上。至於救難人員在中午到達避難小屋後的接下來 10 個小時,沒有任何的過程描述,不知道這段時間裡面有些什麼行動,直到晚上 10:00 點天氣驟變,前進困難...... 終致李同學於 03/01 01:43 停止呼吸

從聲明稿中無從得知李同學在各個時間點的意識狀態變化情形,也沒有提到真正開始下撤的時間,但至少在 02/28 中午 12 時的時候,還停留在避難小屋還沒有開始下撤,從 27 日晚間九時開始,一直到隔天中午其餘隊員已經回到向陽工作站的 15 個小時時間,情況必然是已經惡化了的持續惡化,但沒有人遵照黃金律立刻下往低海拔,是否大家都期待直昇機的來臨還是在『等待』其他些什麼事情,還有什麼事情是需要再等待的?

另外在救難人員到達後 (2/28 中午 12 時 ) 的過程也是我們不知悉的空白部分。

誠如事件當事人姓以及姓兩位同學所投書中國時報的《當我們在高山等待救援...》一文標題所暗示的:等待救援、等待直昇機、等待死亡。

回顧三個月前,在同樣的避難山屋裡所發生同樣的高山症事件,由於在零下五度的半夜裡下撤,幸而挽回了寶貴的生命。中正大學的李同學,在關鍵的 228 早上,由幾位同學陪同在山屋裡等待救援,而其餘十八名同學則在中午已經返抵向陽工作站了,直到晚間十時天氣驟變......


吸引人的、令人嚮往的、但也可能是致命的「直昇機救援」方式

直昇機救援是一種快速、輕鬆――而又有那麼一點讓人快感――的方式,令人嚮往而期盼,人人都想用搭直昇機的方式下山。往往這種風光的機會還真是難得呢!

在前面「楔子二」裡所敘述的 2004 年 12 月嘉明湖高山症事件,該隊伍在低溫下熬過一夜之後,原已從稜線處下切了一段距離,後又因直昇機出動,再度登上稜線等待直昇機前來接送。 然而最後卻因天氣狀況不允許,直昇機無功而返,而再次登上稜線的姓女山友則情況再度變差,最後還是沿著山徑一步一腳的背下了向陽,送醫後化解了這場危機。

這裡所提到的五個高山症事件,都有出動直昇機的救援。然而只有圓峰山屋的兩次,因為事發當時的前後幾天天氣狀況實在是太好了,所以直昇機在現場大概只有短短不到十分鐘的時間,就可以很容易的把高山症病患接送下山,結束一場虛驚。 沒有記者會前來採訪,也不會出現在社會新聞的一個角落,對社會大眾而言,好像根本沒發生過一樣。也因為實在沒有什麼劇情,一點都不緊張刺激吧!

至於其他的三件,不良的天候下,直昇機雖出動,但是無功而返。倒是在低溫半夜賣命撤退的隊伍,即使直昇機的無法成功降落來接送,但是該隊伍在稜線處很快就下切而獲救了。 另外的兩件,王同學卡在北二段的無明池處進退兩難,想撤而不可得;而李同學卻待在高山上的避難小屋裡等待救援,等到最後天氣驟變;這兩位同學最後也都命喪黃泉。

直昇機讓人期盼,直昇機讓人等待如果事發當時前後幾天的天氣並不是很好,或是雲霧經常繚繞時,根本不要寄望直昇機一定有辦法成功救援。即便天候不佳,難以下撤,也得咬緊牙根,痛苦煎熬的趕快下撤,沒有理由待在高山,等待救援。 成功的 2004 年 12 月的事件是很值得借鏡的一個案例。



後記――關於救難隊和山難的真相問題

備受指責的救難隊

許多大大小小的救難行動隨時隨地都在進行當中,只是除了相關的當事人之外,絕大部分的事件社會大眾並不會知道。 然而「好事不出門,壞事傳千里」,一旦出了人命,許多的民眾就知道了。

除了經常從事高山健行的人以外,許多的隊伍並沒有確實的規劃行前訓練,並適當的篩選人員,等到上山以後就是「硬撐」或「靠運氣」了。

許多的隊伍真的就在「靠運氣」之中,結束了一個愉快的行程。不過,總有事與願違的時候,只是由誰來碰到而已。一旦隊伍出了狀況,事發後又無力處置時,這個「燙手山芋」理所當然就是丟給後續的「救難隊」來處理了。

會丟給「救難隊」的事件,基本上都已經「拖過了一段時間」,一旦救援做得不好或是救援失敗後,各界的矛頭就會指向救難隊,提出嚴厲的譴責,近年來甚至也常聽到要提出「國家賠償」。

對於中正大學 228 山難事件,以下是去年 (2005) 三月間在登山補給站裡擷取出來的各種意見:
  • 熱愛山林的朋友們聽到中翊及郁馨的心聲嗎?
  • 怪學生.怪天候,從未怪自己,這就是我們的消防署
  • 這真的太誇張!…上山救人,竟沒帶裝備,有這種救難隊嗎 ?沒裝備沒訓練就上山救人…
也有人認為
  • 綜觀該文,個人認為並無任何責怪救難人員的意味存在。" (按: 指兩位同學投書中國時報的內容)
也有人說
  • 而此次我才知道這次去搜救的人如此缺乏雪地搜救知識,還好沒發生二次山難.
也有人提到
  • "不要模糊焦點,"
  • "不宜藉山難事件來封山,或打壓登山活動"
  • "隊伍只能在高山"等待"別人的救援?? 而不能自救??"
也有扯到
  • 玉山國家公園在雪季封山是有道理的

救難隊有救難隊的問題,大家要批評、講意見、發牢騷都很容易,因為都只是在「講講而已」。大家都以為自己的看法很對,這些批評、意見、投書等真的就是「抓到要點」,為何救難隊不去改善呢!我不知道大家講的是否就是「問題的關鍵點」,但我非常懷疑。

我們真的知道山難事件的真相嗎?

發生了山難事件後,民眾只能根據報導,往往以為真相就是如此,如果又有相關的當事人出面的話,那更令人深信不疑了。

許多的報導,往往和事實有很大的差距,當事人也會有所保留或避重就輕,或者事件難堪,不願意進一步說明。

你們真的認為你們知道了真相嗎!


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